CONSENTIMIENTO
INFORMADO F
Por el presente documento quedo
informado y consiento expresamente:
1. Que
Clínica Arcángel San Miguel, S.A., Compañía de Seguros Igualatorio Médico
Quirúrgico y de Especialidades de Navarra, S.A. (IMQ) y los laboratorios y
personal facultativo del cuadro médico de IMQ, traten mis datos, incluidos los
datos de salud, con la finalidad de mejorar la prestación de los servicios
sanitarios solicitados, en concreto, el de la creación de un Historial Médico
único a través del cual, cualquiera de los facultativos que me traten o puedan
tratarme conozcan, de modo inmediato, toda la
información clínica y pruebas diagnósticas a las que me someta.
2. Que
mis datos personales junto con los de mi Historial Médico contenido en la base
de datos de Clínica Arcángel San Miguel, S.A, o en la base de datos de los
facultativos del cuadro médico de IMQ, sea comunicado a IMQ, para su
incorporación a la base de datos denominada “TARISAN IMQ” con el fin de
crear una única base de datos que contenga todo mi Historial Médico con la
finalidad mencionada anteriormente.
En este sentido, los laboratorios y
personal facultativo del cuadro médico de IMQ y cuya identificación detallada
se puede encontrar en
3. Que podré
ejercitar mis derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación a
través de la dirección de correo electrónico datosIMQ@imqnavarra.com.
4.
Que las personas autorizadas para el tratamiento o acceso a mis datos
personales en la base de datos denominada “TARISAN IMQ” serán los
facultativos a los que haga entrega de mi tarjeta sanitaria.
En Pamplona a ____ de _____________ de _____
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DNI:________________________ |
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